INITIERE PRESCRIPTIE ANTICONCEPTIONALE

INITIERE PRESCRIPTRIE ANTICONCEPTIONALE

NUMELE…………………………………PRENUMELE………………………….VIRSTA…………………………

1.Alaptati un sugar mai mic de 6 luni? 2.Ati nascut cu mai putin de 3 saptamini si nu alaptati sugarul?

DA NU DA NU

3.Fumati? (virsta ;sub 35 de ani …….peste 35 de ani…………)

DA NU

4.Aveti ciroza hepatica , o infectie hepatica sau tumora hepatica/Ati avut vreodata icter in timp ce utilizati COC?

DA NU

5.Aveti tensiune arteriala mare?(la initierea prescriptieie de COC ,TA a apcientei este;)

DA NU

6.Aveti diabet zaharat de ami mult de 20 de anis au afectarea arterelor , vederii , rinichilor ,suau sistemului nervos cauzat de diabet?

DA NU

7. A veti in present vreo afectiune a vezicii biliare sau utilizati medicamente pentru o afectiune biliara?

DA NU

8.Ati avut vreodata atac vascular cerebral , cheaguri de singe in membrele inferioare sau plamini , infarct miocardic sau alte probleme grave cardiace?

DA NU

9.Aveti sau ati avut vreodata cancer de sin?

DA NU

10.Vedeti uneori inaintea ochilor o zona luminoasa in care nu vedeti nimic ,inainte sa inceapa o durere de cap foarte intensa (aura migrenoasa)Aveti dureri de cap severe , pulsatile , deseori localizate pe o parte a capului , care pot dura de la citeva ore la mai multe zile si se asociaza cu greturi , varsaturib (cefalee migrenoasa)?

DA NU

11.Luati medicamente pentru convulsii ? luati rifampicina sau rifabutina pentru tuberculoza sau lata boala?

DA NU

12Planificati sa va supuneti unei interventii chirurgicale importante care va va imobiliza la pat timp de o saptamina sau mai mult?

DA NU

13.Aveti mai multi factori de risc pentru boala cardiac sau accident vascular cerebral , de exemplu virsta ami inaintata , fumat , hipertensiune aretriala sau ndiabet zaharat?

DA NU

COMENTARII……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..