Tratamentul insomniei

Insomniile fac parte din capitolul tulburarilor de somn al clasificarii internationale al bolilor psihice editia X. Frecventa mare a acestor tulburari si implicatiile multiple atat medicale cat si sociale, fac ca tratamentul acestora sa fie o adevarata piatra de incercare atat pentru medicul de familie cat si pentru medicul psihiatru.

Somnul este un fenomen fiziologic natural, reversibil, caracterizat prin scaderea pana la disparitie a reactiilor adaptative si a relatiilor senzitivo-motorii cu mediul ambient, cu mentinerea moderata a functiilor vegetative. Reversibilitatea si mentinerea normala a functiilor vegetative il diferentiaza de celelalte stari patologice de pierdere a cunostintei subiectul putand fi trezit prin stimulari senzoriale. Somnul este un mechanism homeostatic de refacere a functiilor organismului avind un caracter bioritmic si este specific si altor animale superioare. Somnul se desfasoara in 5 stadii dinstincte inregistrate prin polisomnografie dupa prezenta sau absenta miscarilor oculare rapide (REM Rapide Eye Movments) Klaitman 1953. In decursul somnului se inregistreaza 4 stagii non-REM si un stadiu REM. Stadiul REM reprezinta 20-25 % din durata somnului, este stadiul in care apar majoritatea viselor si survine ciclic in tot cursul noptii.

Nevoia de somn variaza in cursul vietii in functie de virsta - inaintarea in virsta reduce durata somnului.

Polisomnografia este metoda ce monitorizeaza EEG, miscarile oculare, activitatea musculara, respiratia, saturatia in oxygen a hemoglobinei, concentratia CO2 in aerul expirat. Este foarte importanta pentru studiul somnului si altor evenimente in legatura cu somnul ( somnambulism etc.) Prin aceasta metoda se poate stabilii arhitectura somnului, care include duratele absolute ale stagiilor de somn REM si NREM.

Insomniile sunt tulburari primare ale initierii si mentinerii somnului caracterizate printr-o perturbare in cantitatea, calitatea si reglarea somnului.

Clasificarea insomniilor.

1 tulburari de somn in legatura cu o suferinta psihica cel mai frecvent tulburare depresiva, tulburare anxioasa, demente, schizofrenie etc

2 tulburarile de somn datorita unei afectiuni somatice care influenteaza direct ritmul somn-veghe ( afectiuni cardio-vasculare, respiratorii, endocrine)

3 tulburarea de somn indusa de o substanta ce rezulta din efectele date de uzul unor substante sau medicamente sau din intreruperea uzului acestora (sevraj)

4 tulburarea de somn primara( insomnia primara ) este insomnia in care nu se poate stabili nici o legatura de cauzalitate cu cele 3 tipuri descrise mai sus si se datoreaza unor anomalii endogene de generare si reglare a ritmului somn-veghe complicate adesea cu alti factori conditionali de mediu.

In insomnia primara cauza principala este dificultatea de initiere si mentinere a somnului sau un somn nereconfortant care durereaza de minimum o luna de zile si are o influenta semnificativa in plan clinic, social si professional. Insomnicul prezinta o preocupare marcata referitoare la dorinta de a adormi asociata cu incapacitatea de a adormi ceea ce contribuie la aparitia unui cerc vicios, cu cat individul incearca sa adoarma devine tot mai frustrat si incapabil de a dormi.

Insomnia cronica duce la dimuarea atentiei si a concentrarii creste faticabilitatea, duce la depresie, anxietate si deteriorarea motivatiei. Uneori insomnicul uzeaza de medicamente necorespunzatoare somnifere anxiolitice fara indicatie medicala, sau de alcool pentru a dormi; sau de stimulente pentru a combate efectele insomniei cazand intr-un cerc vicios si dezvoltand frecvent dependenta. Insomnicul are un aspect extenuat cu ochii infundati in orbit, astenic, acuza cefalee contracture musculara, tulburari digestive.

Prevalenta insomniei primare in populatia adulta este de 15-25% a cazurilor diagnosticate clinic iar in 30-40 % a cazurilor care acuza insomnie de un an de zile. Debutul este brusc dat de un stress psihologic social sau medical adesea multifactorial. Cel mai frecvent in perioada de adult tinar. Aproximativ 50% din indivizii cu insomnie primara prezinta simptome ce dureaza de mai mult de 1 an. Evolutia poate fi periodica alternind perioade de insomnie cu perioade de somn bun in functie de evenimentele din viata si de factorii stresanti.

In cadrul acestor tulburari de somn se incadreaza si insomnia data de tulburarile ritmului circadian la cei care lucreaza in ture de noapte si tulburarile de somn a celorcare fac calatorii transmeridiene peste mai mult de trei fusuri orare( sindromul avionului cu reactie mai nou jet-lag)

Igiena somnului

Cuprinde masuri simple:

- camera trebuie sa fie aerisita

- temperaturi de confort termic

- departe de surse de poluaresonora

- respectarea orelor de somn

- miscare inainte de culcare

- evitarea meselor abundente

- evitarea alcoolului, a cafelei si a medicamentelor cu efect vasodilatator cerebral

Tratament

Cele mai vechi remedii folosite sunt produsele din plante: ceaiuri, decocturi cu efect sedative( valeriana, sunatoare, mac hamei etc). Acestea au efect in insomniile usoare si sunt folosite cu succes si astazi.

Reguli de prescriere a hipnoticelor

- se va utiliza doza cea mai mica eficienta

- cand este posibil se va utiliza administrarea intermitenta( la doua seri)

- se va prescrie medicatia pe durata mica maximum 4 saptamani

- intreruperea tratamentului nu se face brusc

- atentie la fenomenele de sevraj

- se va evita administrarea hipnoticelor la pacientii cu tulburari respiratorii, hepatice severe, cardiace severe la cei cu tendinte adictive

Medicatia folosita

1. cloral hidratul are efect bun si rapid dar da obijnuinta este deprimant al centrului respirator si are multe efecte secundare negative. Prescrierea lui a fost mult restrictionata in ultimul timp.

2. barbituricele si derivaterele acidului barbituric(fenobarbitalul, ciclobarbitalul amitalul etc) au efect rapid dar dau obijnuita frecvent deprima centrul respirator, au efecte neplacute la intreruperea brusca a tratamentului.

3. BZD diazepamul, nitrazepamul, flurazepamul, lorazepamul etc. Au efect rapid au efect ansiolitic dar dau obijnuinta frecvent si au efecte neplacute la intreruperea brusca a tratamentului.

4. antidepresivele au efect bun dar dau sindrom de discontinuitate la intreruperea brusca

Tratamentul medicamentos se face doar la indicatia stricta a medicului si sub supraveghere medicala, automedicatia fiind periculoasa ducand frecvent la farmacodependenta.

Metode psiho-terapeutice cel mai des utilizate

- tehnici de relaxare, trainingul autogen metoda Shultz

Pentru celelalte forme de insomnie tratamentul afectiunilor de baza duce la ameliorarea tulburarilor de somn.