Intoxicatia Acuta cu NITRITI

Intoxicatia cu nitriti, cunoscuta sub denumirea de intoxicatie cu apa de put, cianoza infantila sau methemoglobinemie infantila cianotica, este produsa de excesul nitritilor din apa de baut sau alimentatie. Nitritii ajung in apa prin fertilizarea terenurilor agricole cu ingrasaminte naturale (gunoi de grajd) sau ingrasaminte azotoase sintetice.

Preambul

Pornind de la faptul ca lucrez in mediul rural si numarul cazurilor de copii intoxicati cu nitriti este crescut, ne-am gandit la un studiu care sa evidentieze aceasta situatie. Acest studiu a fost prezentat la doua conferinte despre mediul inconjurator ce s-au tinut la Modra, in Slovacia, in noiembrie 2007 si la Visegrád, in Ungaria, in ianuarie 2008. A fost trimis si la primul Congres Virtual de Medicina de Familie, desfasurat pe internet, fiind selectat pentru a fi prezentat participantilor, reprezentand, astfel, Romania.

Ce sunt nitratii?

Nitrogenul sau azotul este un element foarte important ce se gaseste in mediul inconjurator, alaturi de oxigen, carbon si hidrogen. Azotul poate fi gasit oriunde: in aer, apa, sol, plante, alimente, corpul uman, chimicale etc. Azotul nu se gaseste numai sub forma simpla de element chimic, ci mai ales sub forma de amoniac (NH₃), ion de amoniu (NH₄+), sub forma de agenti chimici sau fertilizatori. Amoniacul (NH₃) si ionul de amoniu (NH₄+), in prezenta oxigenului din apa sunt transformati in nitriti (NO₂ˉ) de bacteriile nitrosomonas, iar nitritii sunt transformati in nitrati (NO₃ˉ) de nitrobacter tot in prezenta oxigenului din apa.

Sursele de nitriti/nitrati provin din: apa, vegetale, lapte si produsele lactate, carnea si produsele din carne, precum si din tot felul de aditivi alimentari cunoscuti sub numele generic de “E”-uri, cum ar fi E249, E250, E251, E252 etc. In conditiile din tara noastra, in special in mediul rural, unde s-a practicat o agricultura intensiva in perioada de dinainte de 1989, cu cantitati mari de ingrasaminte artificiale pe baza de azot, pentru a creste productiile la hectar, dar si acum, cand in majoritatea gospodariilor taranilor se gasesc animale cum ar fi o vaca, un cal, un porc, cateva oi etc., de pe urma carora se aduna dejectiile foarte bogate in substante azotate si sunt depozitate in curte, prin spalare (levigare), substantele azotate trec in sol, ajung in panza freatica, iar de aici in fantanile din care se aprovizioneaza populatia pentru consumul de apa casnica.

Cum actioneaza aceste toxine?

Transformarile suferite in urma interactionarii oxigenului din apa cu compusii azotati, in prezenta diferitelor tipuri de bacterii, duc la aparitia acestor toxine care, odata ajunse in corpul uman, actioneaza ca niste “oxidanti”. Cea mai importanta si daunatoare, in acelasi timp, este interactiunea dintre acesti oxidanti si hemoglobina din sange, rezultand methemoglobina (metHb). Methemoglobina nu poate utiliza (lega) oxigenul pentru a-l transporta in organism, acolo unde este necesar.

Eritrocitele normale sunt dotate cu un mecanism reductiv prin care reusesc sa transforme metHb nefolositoare in hemoglobina functionala. Acest mecanism important al capacitatii reductive rezida din existenta, sub forma solubila, a nicotinamid adenin dinucleotid cytocrom b5 reductazei.

Globulele rosii contin 4 lanturi de hemoglobina. Fiecare molecula de hemoglobina este compusa din 4 lanturi polipeptidice asociate cu 4 grupuri hemice. Grupul hemic contine o molecula de fier, in forma redusa sau forma feroasa (Fe₂+). In aceasta forma, fierul se poate combina cu oxigenul, prin punerea in comun a unui electron, formand oxihemoglobina. MetHb blocheaza electronul care este necesar pentru formarea unei legaturi cu oxigenul si, astfel, devine incapabila sa transporte oxigenul. Avand in vedere faptul ca globulele rosii sunt expuse in mod continuu stresului diferitilor oxidanti, sangele normal contine o cantitate de aproximativ 1% de metHb.

Care sunt mecanismele de mentinere a nivelului scazut de MetHb?

Acest nivel scazut de 1% metHb este mentinut prin doua mecanisme importante:

1. calea suntului hexozo-monofosfat de la nivelul eritrocitelor, prin care agentii oxidanti sunt redusi de glutation inainte de a se forma metHb;

2. al doilea si cel mai important mecanism ce actioneaza impotriva formarii metHb utilizeaza un sistem de 2 enzime: diaforaza I si diaforaza II. Aceste doua sisteme enzimatice necesita prezenta nicotinamid adenin dinucleotidei si nicotinamid adenin dinucleotid fosfatului, ce reduc metHb in starea de compus feros, capabil sa transporte oxigenul.

Expunerea la agentii oxidanti

Cea mai comuna cauza de aparitie a metHb in organism este ingestia de agenti oxidanti sau expunerea tegumentelor sau mucoaselor la agentii oxidanti. Unii din acesti agenti oxideaza direct Hb, formand metHb. Altii duc la formarea metHb prin mijloace indirecte, reducand oxigenul liber in radicali liberi de oxigen (O₂ˉ), care, la randul lor, oxideaza hemoglobina in metHb. Totusi, cele mai mari cantitati de metHb apar atunci cand cantitati mari de nitriti/nitrati contamineaza apa potabila din sursele utilizate de populatie.

Methemoglobinemia si copiii mici (6 luni)

MetHb a fost raportata la copiii mici (sugari) care dezvolta acidoza metabolica in timpul episoadelor de diaree si deshidratare. Acesti copii devin susceptibili la aceasta complicatie datorita cantitatii reduse de acid gastric produsa de stomacul lor, a unor cantitati mari de bacterii reducatoare de nitriti si oxidarii Hb fetale cu relativa usurinta. Sugarii au niveluri scazute de cytocrom b5 reductaza in componenta eritrocitelor, iar pH-ul intestinal crescut poate promova cresterea bacteriilor gramnegative in organism, favorizand convertirea nitratilor alimentari in nitriti.

De asemenea, metHb a fost raportata in diareea indusa de hipersensibilitatea la proteinele din laptele de vaca administrat copiilor in cadrul alimentatiei artificiale.

Care sunt semnele clinice?

Methemoglobinemia poate fi acuta sau cronica. Asa cum am prezentat mai sus, nivelul fiziologic al metHb in sange poate fi intre 0 si 2%. La concentratii sangvine cuprinse intre 3 si 15% apare o usoara modificare a coloratiei tegumentare cum ar fi: paloarea, tenta cenusie sau albastra.

La fractiuni de 15-20%, pacientul poate fi relativ asimptomatic, dar cianoza este prezenta frecvent. La fractiuni de 25-50% apar urmatoarele semne si simptome: cefalee, dispnee, fotofobie, slabiciune, stare confuzionala, palpitatii, dureri precordiale. La fractiuni de 50-70% poate sa apara statusul alterarii mintale sau delirul. Toate aceste semne si simptome depind de rapiditatea cu care se formeaza metHb in organism. Multi pacienti cu methemoglobinemie cronica sunt asimptomatici. Pacientii expusi la diferite medicamente sau toxine care produc rapid aceleasi valori de metHb ca la pacientii cronici, pot prezenta o simptomatologie severa.

Sugarii cu methemoglobinemie reactioneaza foarte bine la administrarea de oxigen suplimentar. La cei cu methemoglobinemie congenitala, cianoza apare imediat dupa nastere. Dispneea, varsaturile si tahicardia apar la niveluri de metHb de 30% sau peste aceste valori. Letargia, stuporul si deteriorarea starii de constienta apar la niveluri de metHb apropiate de 55%. Nivelurile mai mari pot cauza aritmii cardiace si insuficienta circulatorie.

Cum facem un diagnostic diferential?

Cianoza, fiind semnul principal care apare la un copil intoxicat cu nitriti, trebuie sa facem diagnosticul diferential cu alte afectiuni cianogene. Cele mai importante sunt afectiunile cardiace congenitale cianogene, in mod special cele care prezinta sunturi dreapta-stanga. Acesti copii reactioneaza slab la administrarea suplimentara de oxigen, prezentand o presiune partiala a oxigenului si o saturatie a oxigenului calculata, scazute. Copiii cu methemoglobinemie prezinta o presiune partiala a oxigenului crescuta si o saturatie a oxigenului calculata normala, chiar daca este prezenta cianoza.

Cum punem un diagnostic de certitudine?

Nu avem mereu la dispozitie un laborator dotat, asa ca simpla recoltare intr-o eprubeta a unei probe de sange si compararea cu o proba martor ne poate edifica asupra unui diagnostic pozitiv. Probele de sange cu concentratii mari de metHb apar de culoarea ciocolatei.

Un alt criteriu de certitudine este acela ca in cazul pacientilor cu metHb presiunea partiala a oxigenului este la niveluri normale chiar daca este prezenta metHb in sange.

Valorile saturatiei in oxigen, masurate cu un puls oximetru, sunt fals crescute. O radiografie toracica poate fi de folos in excluderea unei afectiuni pulmonare sau cardiace. Daca este necesar, se poate efectua o ecocardiografie pentru a determina prezenta unei afectiuni cardiace congenitale cu sunt dreapta-stanga.

Care sunt optiunile de tratament?

In cazul unor concentratii de metHb de pana la 30%, este necesara administrarea intravenoasa a unei solutii de 1% albastru de metilen, in doza de 1-2 mg/kgc, timp de 5 minute, ce poate fi repetata la interval de o ora, daca este necesar. Albastrul de metilen este, el insusi, un oxidant la concentratii mai mari de 7 mg/kgc si, de aceea, poate produce aparitia de cantitati crescute de metHb la pacientii susceptibili; iata de ce trebuie sa fim precauti in administrarea acestei terapii.

Albastrul de metilen este contraindicat la pacientii cu deficiente de G6PD pentru ca poate provoaca hemoliza severa.

Acidul ascorbic este un antioxidant care se poate administra, de asemenea, la pacientii cu concentratii de metHb de peste 30%. Administrarea acidului ascorbic (200-500 mg) pe cale orala s-a dovedit a fi doar partial eficienta fara o terapie asociata cu albastrul de metilen si oxigenare suplimentara. Terapia cu acid ascorbic prezinta un risc potential pentru aparitia calculilor renali si a hiperoxaluriei.

In ce a constat studiul propriu-zis?

Au fost testate (s-au recoltat probe de apa) 15 fantani din zona comunei Nicseni, judetul Botosani, fantani la care au fost analizati urmatorii parametri: nivelul nitritilor, al nitratilor si al bacililor coliformi. Pentru indicatorii alesi s-au luat drept reper valorile normale reprezentate de: 0,50 mg/l la nitriti; 50 mg/l la nitrati; 0/100 cm³ apa la bacterii. Rezultatele analizelor au evidentiat ca nivelul nitritilor a oscilat intre 0,001 si 0,144 mg/l. In cazul nitratilor, in 12 cazuri valorile au fost de 150 mg/l, in 2 cazuri valorile au fost intre 63 si 92 mg/l si numai intr-un singur caz valorile au fost normale - 38 mg/l!

Bacteriile coliforme au avut, in toate cazurile, valori de peste 16/100 cm³ apa! Pentru analiza am selectat sase cazuri, 3 baieti si 3 fetite, cu varste cuprinse intre 3 si 10 saptamani, dintr-un total de 25 de cazuri. Perioada analizata a cuprins primele opt luni ale anului 2007. Toate cazurile au fost trimise catre spitalul de pediatrie. Exceptand un singur caz, restul au fost tratati in sectia de terapie intensiva. Diagnosticul de baza a fost intoxicatia acuta cu nitriti asociata cu cianoza si/sau pneumonie, si/sau diaree, si/ sau sindrom de deshidratare. Analizele de laborator au indicat valori ale metHb cuprinse intre 8,6% si 46,6%, in patru cazuri; un caz cu valori de 2% si un caz, din cele sase analizate, cu o valoare a metHb de 75% (!). MetHb a fost asociata si cu anemie.

Ce trebuie sa facem practic?

In practica noastra, recomandam mamelor care au sugari, dar si copii mici sa nu foloseasca apa de fantana pentru prepararea ceaiului, a laptelui praf sau a oricaror alimente si sa-si procure apa plata. Sa hraneasca sugarii la san cat mai mult posibil si sa evite laptele de vaca. Cand avem un caz de intoxicatie acuta cu nitriti, administram ½ fiola de acid ascorbic per os inainte de a apela 112.

Autor:
Dr. Paul SERBAN - medic primar MG/MF, comuna Nicseni, judetul Botosani.

CONCLUZII

Intoxicatiile acute cu nitriti sunt frecvente. Sursa o reprezinta apa de fantana si alimentele. Cianoza este primul semn pe care il observam. Prezenta metHb in sange este principala cauza a simptomatologiei. Putem inlatura aparitia cazurilor prin educarea mamelor privind hranirea sugarilor.

Administrarea de acid ascorbic si apelarea serviciului 112 atunci cand apare, totusi, un caz.

In loc de incheiere, sa iubim copii, pentru ca ei sunt binecuvantarea vietii noastre!