Aparent, titlul de mai sus reprezintă o contradicție în termeni, fiziologicul fiind opusul patologicului sau al bolii. Sfârșitul perioadei de nubilitate, adică sfârșitul perioadei fertile a femeii, este marcat de încetarea ovulației, fiind cunoscut, în general, sub numele de menopauză sau climacteriu.
Aceasta survine în mod normal între 42 și 52 de ani, fiind condiționată de numărul de ovocite conținut de ovarele femeii- determinat genetic. Apariția menopauzei înaintea acestei perioade este definită ca menopauză precoce, iar cealaltă extremă- menopauză tardivă.
Revenind la contradicția conținută în titlu, este evident că orice femeie va intra la un moment dat în menopauză, acest lucru fiind absolut normal, deci fiziologic. Totuși, consecințele acestui fenomen fiziologic sunt de o gravitate și o extensie asupra întregului organism feminin, încât se constituie într-o adevărată boală, cu un impact major asupra calității vieții femeii.
Epuizarea zestrei ovocitare a ovarelor duce la sistarea ovulației, consecința acesteia fiind, într-o primă fază, lipsa corpului galben menstrual și, deci, deficitul de progesteron, urmat mai apoi de deficitul estrogenic. Această bulversare hormonală majoră duce, într-o primă fază, la lipsa feedbackului hipofizar, a cărui consecință va fi o creștere a secreției de hormoni gonadotropi.
Efectele hipoestrogeniei combinate cu cantitățile mari de gonadotrofină hipofizară, descărcate în circulație, vor influența, în mod dramatic, toate organele și sistemele femeii, o trecere în revistă, oarecum aleatorie, a acestora fiind sugestivă asupra gravității acestui sindrom de privare hormonală.
Primele, în ordinea apariției, sunt fenomenle vasomotorii, reprezentate de bufeuri de căldură, transpirații, înroșirea feței, resimțite extrem de neplăcut de către subiect. Acestea sunt însoțite precoce de efecte asupra sistemului nervos central, evidențiate prin insomnie, iritabilitate, instabilitate emoțională, tulburări de memorie, scăderea funcțiilor cognitive, toate acestea fiind însoțite, mai devreme sau mai târziu, de depresie.
Se știe de mult timp că estrogenii au un rol protector asupra sistemului cardiovascular, infarctul miocardic la femeie fiind excepțional înaintea menopauzei. Hipoestrogenia din menopauză duce la creșterea progresivă a incidenței infarctului miocardic la femeie, de o manieră dramatică, în așa fel încât la 65 de ani, se egalizează cu cel al bărbaților.
De asemenea, menopauza este momentul în care, de regulă, debutează hipertensiunea arterială esențială la femei, cu toate consecințele nefaste ale acesteia.
Efectele privării estrogenice asupra tegumentelor și mucoaselor, produc modificări structurale precoce ale acestora, începând cu deteriorarea părului, care devine mai rar, friabil, lipsit de luciu, până la scăderea fibrelor elastice și colagene ale pielii, ceea ce duce la apariția ridurilor și a unei îmbătrâniri rapide și evidente.
La nivelul mucoasei urogenitale, hipoestrogenia duce la hipotrofie vaginală, însoțită de scăderea glicogenului conținut de celulele epiteliului vaginal, ceea ce va genera dispariția bacililor Doderlein, și, drept consecință, la deschiderea porții infecțiilor vaginale oportuniste și a dispareuniei. De asemenea, la nivelul mucoasei vezicii urinare se produce o atrofie, în special la nivelul trigonului vezical, a cărei expresie clinică este reprezentată de ”cistita cu urini clare”, precum și de sindromul vezicii iritabile.
Țesutul conjunctiv nu este nici el imun la efectele menopauzei, pierderea fibrelor elastice și colagene ducând la relaxare ligamentară (prolapsul genital,incontinența urinară de efort), artroze, atrofii musculare, ptoză mamară și abdominală.
Mai tardive, dar nu mai puțin dramatice, sunt efectele asupra sistemului osos. Acesta își pierde densitatea, prin pierderea calciului, dar și arhitectura de rezistență. Cele mai frecvente complicații ale osteoporozei sunt fracturile vertebrale prin tasare, care pot duce la ceea ce au numit clinicienii secolului al XIX-lea ”Sindromul văduvei bogate”, care, prin sumarea tasărilor vertebrale, ducea la deformarea cifotică a coloanei până la 90 de grade, precum și fracturile de col femural.
Această trecere în revistă, sumară, a consecințelor fenomenului fiziologic pe care îl numim menopauză, evidențiază tabloul sumbru al unui dezastru fiziologic, care se constituie într-o adevărată boală gravă, deteriorând în mod dramatic și ineluctabil, calitatea vieții femeii.
Prima întrebare care se impune este:- De ce este natura atât de nemiloasă cu femeile și de ce andropauza nu are aceleași consecințe nefaste?
Răspunsul la această întrebare este că, în logica naturii, orice individ care își pierde capacitatea de reproducere, devine inutil și neinteresant din punct de vedere al speciei și, pe cale de consecință, organismul său va intra într-un proces rapid de destructurare și declin. Încetarea funcției reproductive la femeie se produce brusc, pe când în cazul bărbatului, aceasta este lent progresivă, spermatogeneza continuând până la vârste relativ înaintate.
În societatea umană modernă, însă, rolul indivizilor nu se reduce la funcția reproductivă, aceștia având roluri complexe familiale, profesionale, economice, sociale și politice, care transced cu mult limita vârstei reproductive.
Astfel, menopauza, prin efectele sale, are un impact major asupra vieții familiale (sexuale), a carierei și performanțelor profesionale, cu efecte asupra nivelului economic individual și familial, producând, însă, și efecte macroeconomice, greu de bănuit, la nivelul global al societății. Din acest punct de vedere, se știe că nivelul maxim profesional și economic al unei familii din U.E. se situează în intervalul 45-65 de ani, când nivelul cheltuielilor pe produse industriale și de lux (imobile, automobile, excursii, bijuterii, shopping) este cel mai ridicat. Dacă în aceste familii femeia, aflată în menopauză, devine hipertensivă, cardiopată, osteoporotică, prezintă dispareunie, scăderea libidoului și depresie, funcționalitatea familiei se deteriorează (în multiple feluri), consecința fiind scăderea, uneori drastică, a consumului. Cu alte cuvinte, aceste familii vor cheltui mai puțin pe automobile, excursii și produse de lux, cu consecințe macroeconomice negative cuantificabile.
Dacă luăm în considerare că expectanța de viață a femeilor din U.E. depășește 80 de ani, înseamnă că ele își vor petrece jumătate din viață în menopauză, ceea ce face inutil de argumentat impactul major al acesteia asupra calității vieții acestora, a familiilor lor, precum și asupra întregii societăți.
Iată de ce considerăm că menopauza, deși este o stare fiziologică, se constituie, de fapt, într-o problemă majoră de sănătate publică.
Dacă admitem acest lucru, este absolut necesar să dăm un răspuns pertinent întrebării: Ce este de făcut?
Răspunsul la această întrebare este mai mult decât evident: să dăm înapoi femeii ceea ce îi lipsește- adică estrogenii, ceea ce numim terapie hormonală substitutivă (T.H.S.).
A doua întrebare care se impune, ar fi: Cum și cât timp?
În premenopauză se administrează T.H.S. combinată, care imită, cât mai fidel, ciclul ovarian normal, într-o secvență de estrogeni și progestative, care vor avea ca efect menstruații regulate, care au și rol psihologic major prin menținerea, cât mai mult timp, al acestui semn important al identității feminine, până la limita maximă a menopauzei normale (52 de ani).
După această vârstă, se indică continuarea cu o terapie combinată continuă, care va duce la atrofia endometrului (prin componenta progesteronică), producând sistarea metroragiilor și protejând pacienta de riscurile carcinomului de endometru.
Ultima întrebare la care trebuie să răspundă medicul care tratează femeia în menopauză, este : Cât timp trebuie continuată T.H.S.?
La această întrebare există mai multe răspunsuri, în ultimii 20 de ani avansându-se diverse intervale de timp: 5 ani, 7-8 ani sau toată viața.
Dificultatea alegerii perioadei optime de T.H.S. constă în cântărirea raportului risc- beneficii al pacientei. O altă cauză este reticența pacientelor, dar și a unei părți a corpului medical, în fața unui tratament hormonal de lungă durată, deși tratamente hormonale de substituție, în alte situații, sunt acceptate ca normale (diabet zaharat, insuficiență tiroidiană, etc.).
Iată de ce cred că o trecere în revistă a riscurilor reale ale T.H.S. în menopauză, se impune.
Astfel, estrogenii în monoterapie, la femeile nehisterectomizate, pot avea un efect oncogenetic asupra endometrului, însă asocierea cu progestative anulează acest efect, iar apariția moleculelor noi (tibolona), care au efect estrogenic și progesteronic ( atrofie endometrială) în același timp, reprezintă un pas important în T.H.S. de lungă durată.
Riscurile reale ale progestativelor administrate îndelungat se referă, în special, la riscurile vasculare (accidente tromboembolice), însă aceasta periclitează, mai ales, pacientele cu antecedente varicoase și de boală tromboembolică.
În afara acestor riscuri reale, un rol important în explicarea reticenței față de T.H.S. îl au și o serie de idei false și ”legende”, care circulă cu o consecvență demnă de o cauză mai bună. Astfel, există ideea generală că ”hormonii sunt periculoși”, datorită neînțelegerii corecte a rolului și metabolismului lor. Hormonii sexuali se metabolizează prin ficat, dar acest lucru se întâmplă și atunci când ei sunt secretați în mod normal de ovare, iar un ficat normal face față, fără probleme.
De mult timp s-a încetățenit ideea că estrogenul ar avea efect carcinogenetic asupra sânului. Acest lucru se datorează mai vechii observații că tumorile mamare maligne, cu receptori estrogenici, cresc mai repede sub efectul estrogenilor. În ultimii ani s-a dovedit cu certitudine că estrogenii nu produc cancer mamar, iar în situația administrării de estrogeni la o pacientă cu cancer mamar infraclinic de acest fel, prin creșterea accelerată a tumorii, va duce la un diagnostic precoce (se știe că intervalul de timp între debutul unui cancer mamar și diagnosticarea sa, este de 6-7 ani), ceea ce va reduce perioada de metastazare ocultă a acesteia. Prin aceasta, sancțiunea terapeutică va fi mai rapidă, ameliorând prognosticul. De altfel, administrarea unor formule moderne de T.H.S. (tibolonă), prin efectul de scădere a densității mamare, îmbunătățește posibilitatea diagnosticului mamografic precoce al cancerului mamar.
Un studiu multicentric pe 200.000 de paciente din Germania, în 2002, a arătat că la pacientele aflate sub T.H.S., procentul de infarct miocardic a scăzut cu 35%, în timp ce incidența cancerului mamar a crescut cu 1%, aceasta datorându-se, în concepția autorilor, adresabilității mai mari a acestor paciente și, implicit, a depistării mamografice mai bune.
În concluzie, indicația T.H.S. în menopauză se pune întotdeauna individualizat, după o cântărire pertinentă a raportului risc real-beneficii, dar având în vedere întotdeauna faptul că scopul acesteia este ameliorarea importantă a calității vieții pacientei, pe o durată de 30-40 de ani.
În ceea ce privește durata, în timp, a T.H.S., îl voi cita pe prof. G.Genazziani, președintele Societății Mondiale de Menopauză, care spunea, la Congresul Mondial de Menopauză - Madrid, 2008: ”Dacă admitem că T.H.S. ameliorează decisiv calitatea vieții femeii în menopauză, trebuie să ne întrebăm cât timp dorim ca aceasta să aibă o calitate bună a vieții, și, implicit, să continue T.H.S.? Răspunsul la această întrebare este : toată viața!”
