Prospect Zyprexa, tableta

Compozitie - Zyprexa, tableta
Fiecare tableta Zyprexa de 5 mg contine 5 mg de olanzapina. Fiecare tableta Zyprexa de 7,5 mg contine 7,5 mg de olanzapina. Fiecare tableta Zyprexa de 10 mg contine 10 mg de olanzapina. Excipienti: Ingredientele inactive sunt: ceara carnauba (Pharmacologia Europaea), mixtura coloranta alba (bioxid de titan E171, macrogol, polisorbant 80), crospovidon (Ph. Eur.), colorant albastru alimentar (contine colorant carmin indigo E132), hidroxipropilceluloza (Ph. Eur.), monohidrat de lactoza (Ph. Eur.), stearat de magneziu (Ph. Eur.), metilhidroxipropilceluloza (Ph. Eur.), celuloza microcristalina (Ph. Eur.). Prezentare: tabletele Zyprexa de 5, 7,5 si 10 mg sunt tablete albe, glazurate, imprimate cu "LILLY" si un cod numeric de identificare. Natura si continutul containerului: folii alveolate: Zyprexa, tablete 5 mg este disponibila in folii de aluminiu alveolate ambutisate la rece, ambalate in cutii de carton cu 56 tablete pe cutie. Zyprexa, tablete 7,5 mg este disponibila in folii de aluminiu alveolate ambutisate la rece, ambalate in cutii de carton cu 56 tablete pe cutie. Zyprexa, tablete 10 mg este disponibila in folii de aluminiu alveolate ambutisate la rece, ambalate in cutii de carton cu 7, 28 sau 56 tablete pe cutie. Flacoane: Tabletele Zyprexa de 5 mg, 7,5 mg si 10 mg sunt disponibile in flacoane din polietilena de inalta densitate cu capace din polipropilena. Flacoanele sunt inchise prin inductie si contin 100 tablete si un desicant.

Actiune teraputica - Zyprexa, tableta
Proprietati farmacodinamice: Olanzapina este un agent antipsihotic care manifesta un profil farmacologic larg, pe mai multe sisteme de receptori. In studiile preclinice olanzapina a manifestat o gama larga de afinitati pentru receptori (Ki< 100 nmol): pentru serotonina 5-HT2A/2C, 5-HT3, 5-HT6, pentru dopamina D1, D2, D3, D4, D5, pentru receptorii colinergici muscarinici m1 m5, adrenergici 1 si histaminici H1. Studiile comportamentale animale cu olanzapina indica antagonism 5-HT, dopaminic si colinergic, concordant cu profilul de legare de receptori. Olanzapina a demonstrat afinitate in vitro mai mare pentru receptorii serotoninici 5-HT2 decat pentru receptorii dopaminici D2, si activitate 5-HT2 mai mare decat D2 in modelele in vivo. Studiile electrofiziologice au demonstrat ca olanzapina reduce selectiv descarcarile neuronilor dopaminergici mezolimbici (A10), avand totodata efecte reduse asupra cailor striatale (A9) implicate in functiile motorii. Olanzapina a redus un raspuns conditionat de evitare (test care indica activitate antipsihotica), in doze mai mici decat cele care au indus catalepsie (producerea acesteia indicand efecte secundare motorii). Spre deosebire de anumiti alti agenti antipsihotici, olanzapina creste raspunsurile intr-un test "anxiolitic". In doza orala unica (10 mg), studiul tomografic cu emisie de pozitroni (PET) al olanzapinei la voluntari normali a relevat o ocupare mai ridicata a receptorilor 5-HT2A decat a receptorilor dopaminici D2. Pe langa aceasta, un studiu de vizualizare SPECT la pacienti cu schizofrenie a aratat ca pacientii responsivi la olanzapina au avut o ocupare striatala D2 mai redusa decat alti pacienti responsivi la alte antipsihotice si risperidon, fiind insa comparabili cu pacientii responsivi la clozapina. In ambele trialuri controlate cu placebo, precum si in doua din cele trei trialuri cu comparator activ, incluzand peste 2900 de pacienti cu schizofrenie care prezentau atat simptome negative, cat si pozitive, olanzapina s-a asociat cu ameliorari semnificativ statistic mai mari atat ale simptomelor negative, cat si ale celor pozitive. Proprietati farmacocinetice: Olanzapina se absoarbe bine dupa administrarea orala, atingand varful concentratiilor plasmatice in decurs de cinci pana la opt ore. Absorbtia olanzapinei nu este afectata de alimente. Biodisponibilitatea orala absoluta a produsului, comparativ cu administrarea intravenoasa, nu a fost determinata. Olanzapina este metabolizata in ficat, pe cai conjugative si oxidative. Metabolitul circulant major este 10-N-glucuronidul, care nu traverseaza bariera hematoencefalica. Citocromii P450 CYP1A2 si P450 CYP2D6 contribuie la formarea metabolitilor N-demetil si 2-hidroximetil, in studiile la animale ambii manifestand activitate farmacologica in vivo semnificativ mai redusa decat cea a olanzapinei. Activitatea farmacologica predominanta provine de la produsul parinte olanzapina. In urma administrarii orale, semiviata medie terminala de eliminare a olanzapinei la subiectii sanatosi a variat in functie de varsta si de sex. La varstnicii sanatosi (65 de ani si peste), fata de subiectii non-varstnici, semiviata de eliminare a fost prelungita (51,8 fata de 33,8 ore), iar clearance-ul a fost redus (17,5 fata de 18,2 l/ora). Variabilitatea farmacologica observata la varstnici se incadreaza in domeniul de valori al persoanelor care nu sunt varstnici. La 44 de pacienti cu schizofrenie, in varsta de peste 65 de ani, dozele de la 5 la 20 mg/zi nu s-au asociat cu vreun profil distinct al evenimentelor adverse. La femei in comparatie cu barbatii, semiviata medie de eliminare a fost oarecum prelungita (36,7 fata de 32,3 ore) iar clearance-ul a fost redus (18,9 fata de 27,3 l/ora). Totusi, olanzapina (5-20 mg/zi) a demonstrat un profil de siguranta comparabil la femei (n = 467) si la barbati (n = 869). La pacientii cu functie renala deficitara (clearance al creatininei mai mic de 10 ml/min) fata de subiectii sanatosi, nu au existat diferente semnificative ale semivietii medii de eliminare (37,7 fata de 32,4 ore) sau ale clearance-ului medicamentului (21,2 fata de 25,0 l/ora). Studiul de bilant al aportului/eliminarii a aratat ca aproximativ 57% din olanzapina radiomarcata apare in urina, in principal ca metaboliti. La subiectii fumatori cu disfunctii hepatice usoare, semiviata medie de eliminare (39,3 ore) a fost prelungita iar clearance-ul (18,0 l/ora) a fost redus, similar cu cele de la subiectii nefumatori sanatosi (respectiv, 48,8 ore si 14,1 l/ora). La subiectii fumatori fata de cei nefumatori (barbati si femei), semiviata medie de eliminare a fost prelungita (38,6 in comparatie cu 30,4 ore), iar clearance-ul a fost redus (18,6 fata de 27,7 l/ora). Clearance-ul plasmatic al olanzapinei este mai scazut la subiectii varstnici fata de cei mai tineri, la femei fata de barbati si la nefumatori fata de fumatori. Totusi, magnitudinea impactului varstei, sexului sau fumatului asupra clearance-ului si semivietii olanzapinei este mica in comparatie cu variabilitatea interindividuala generala. Intr-un studiu al subiectilor caucazieni, japonezi si chinezi, nu au existat diferente ale parametrilor farmacocinetici intre aceste trei populatii. Legarea olanzapinei de proteinele plasmatice este de circa 93% in domeniul de concentratii plasmatice de la aproximativ 7 pana la aproximativ 1000 ng/ml. Olanzapina se leaga predominant de albumine. Date preclinice asupra sigurantei: toxicitatea acuta (in doza unica): semnele de toxicitate orala la rozatoare au fost caracteristice pentru compusii neuroleptici potenti: hiporeactivitate, coma, tremuraturi, convulsii clonice, salivatie si deprimarea castigului in greutate. Dozele letale mediane au fost de aproximativ 210 mg/kg (soareci) si 175 mg/kg (sobolani). Cainii au tolerat fara mortalitate doze orale unice de pana la 100 mg/kg. Semnele clinice au inclus sedare, ataxie, tremuraturi, cresterea frecventei cardiace, dispnee, mioza si anorexie. La maimute, dozele orale unice de pana la 100 mg/kg au rezultat in prostratie si, la doze inca mai mari, semiconstienta. Toxicitatea in doze repetate: in studiile cu durata de pana la trei luni la soareci si de pana la un an la sobolani si caini, efectele predominante au fost deprimarea SNC, efectele anticolinergice si tulburarile hematologice periferice. Fata de deprimarea SNC s-a dezvoltat toleranta. La doze mari au fost afectati parametrii cresterii. Efectele reversibile, concordante cu cresterea prolactinei la sobolani, au inclus reducerea greutatii ovarelor si uterului, precum si modificari morfologice ale epiteliului vaginal si ale glandei mamare. Toxicitatea hematologica: La fiecare specie testata s-au constatat efecte asupra parametrilor hematologici, care au inclus reduceri legate de doza ale leucocitelor circulante la soareci si reduceri nespecifice ale leucocitelor circulante la sobolani; totusi, nu s-au evidentiat semne de citotoxicitate la nivelul maduvei osoase. La cativa caini tratati cu 8 sau 10 mg/kg/zi s-au dezvoltat neutropenie reversibila, trombocitopenie sau anemie (expunerea totala la olanzapina - (AUC) - a fost de 12-15 ori mai mare decat aceea a unui om tratat cu doza de 12 mg/zi). La cainii citopenici nu au existat efecte adverse asupra descendentilor si nici asupra celulelor proliferative din maduva osoasa. Toxicitatea reproductiva: Olanzapina nu a avut efecte teratogene. Sedarea a afectat performanta reproductiva a sobolanilor masculi. Ciclurile menstruale au fost afectate la dozele de 1,1 mg/kg (de trei ori doza umana maxima), iar parametrii reproductivi au fost influentati la sobolanii carora li s-au administrat doze de 3 mg/kg (de noua ori doza umana maxima). La descendentii din sobolani carora li s-a administrat olanzapina s-au constatat intarzieri ale dezvoltarii fetale si descresteri tranzitorii ale nivelurilor de activitate ale descendentilor. Mutagenicitate: Olanzapina nu a fost mutagenica sau clastogenica intr-o intreaga gama de teste standard, care au inclus teste de mutatii bacteriene si teste in vitro si in vivo la mamifere. Carcinogenicitate: pe baza rezultatelor studiilor la soareci si sobolani, s-a conchis ca olanzapina nu este carcinogena.

Indicatii - Zyprexa, tableta
Olanzapina este indicata pentru tratamentul schizofreniei. Olanzapina este efectiva in mentinerea ameliorarii clinice in cursul tratamentului de intretinere la pacientii care au manifestat raspuns clinic la tratamentul initial. Informatii asupra studiilor clinice: intr-un studiu comparativ multinational, dublu orb, al schizofreniei, tulburarii schizoafective si altor tulburari inrudite, studiu care a inclus 1481 de bolnavi cu diferite grade de simptome depresive asociate (medie de 16,6 la evaluarea initiala cu Scala de Evaluare a Depresiei MontgomeryAsberg), analiza secundara prospectiva a schimbarilor scorului de la evaluarea initiala la punctul final al studiului a demonstrat o ameliorare statistic semnificativa (p= 0,001), care a favorizat olanzapina ( 6,0) fata de haloperidol ( 3,1).

Doze si mod de administrare - Zyprexa, tableta
Doza initiala recomandata de olanzapina este de 10 mg/zi, administrata ca doza zilnica unica, indiferent de orarul meselor. Ulterior, dozajul zilnic poate fi ajustat pe baza raspunsului clinic individual in limitele domeniului de la 5 pana la 20 mg pe zi. Cresterea la o doza mai mare decat doza terapeutica de rutina de 10 mg/zi, adica la o doza de 15 mg/zi sau mai mare, se recomanda sa fie intreprinsa numai dupa reevaluarea clinica de rigoare a cazului. Copii: olanzapina nu a fost studiata la subiectii sub varsta de 18 ani. Pacienti varstnici: Nu este indicata de rutina o doza initiala mai mica (5 mg/zi), dar ea ar trebui luata in considerare la persoanele in varsta de 65 de ani sau mai mult, atunci cand factorii clinici justifica acest lucru. Pacienti cu deficite hepatice si/sau renale: pentru astfel de pacienti poate fi luata in considerare o doza initiala mai redusa (5 mg/zi). Sexul feminin in comparatie cu sexul masculin: Nu este necesar ca doza initiala si domeniul de dozaj sa fie modificate de rutina la pacientii de sex feminin fata de cei de sex masculin. Pacientii nefumatori in comparatie cu pacientii fumatori: nu este necesar ca doza initiala si domeniul de dozaj sa fie modificate de rutina la pacientii nefumatori fata de pacientii fumatori. In prezenta a mai mult de un factor care ar putea rezulta intr-o metabolizare mai lenta a medicamentului (sexul feminin, varsta inaintata, statutul de nefumator), trebuie luata in considerare adoptarea unei doze initiale mai scazute. Atunci cand este indicata, cresterea ulterioara a dozelor trebuie sa fie mai conservatoare la acesti pacienti (vezi si Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiuni si Proprietati farmacocinetice).

Contraindicatii - Zyprexa, tableta
Olanzapina este contraindicata la pacientii cu hipersensibilitate cunoscuta la oricare din ingredientele produsului. Olanzapina este contraindicata la bolnavii cu risc cunoscut de glaucom cu unghi ingust. Avertismente speciale si precautii de utilizare speciale: boli asociate (concomitente): desi olanzapina manifesta activitate anticolinergica in vitro, experienta acumulata in cursul trialurilor clinice a evidentiat o incidenta redusa a evenimentelor adverse de acest tip. Totusi, dat fiind ca experienta clinica privind olanzapina la pacientii cu boli asociate este limitata, se recomanda precautie in prescrierea la bolnavii cu hipertrofie de prostata sau ileus paralitic, ori cu alte conditii inrudite. Lactoza: tabletele de olanzapina contin lactoza. Ocazional, in special in perioada precoce a tratamentului, au fost constatate ascensiuni tranzitorii, asimptomatice, ale transaminazelor hepatice, ALT, AST. Este necesara prudenta la bolnavii cu ALT si/sau AST crescute, la pacientii cu semne si simptome de deficit al functiilor hepatice, la pacientii cu conditii preexistente asociate cu o rezerva functionala hepatica limitata si la bolnavii sub tratament cu medicamente cu potential de hepatotoxicitate. In cazul cresterii valorilor ALT si/sau AST pe parcursul tratamentului, trebuie organizata urmarirea in timp a evolutiei valorilor si trebuie luata in considerare reducerea dozajului. Ca si in cazul altor medicamente neuroleptice, este necesara prudenta la bolnavii cu scaderi ale leucocitelor si/sau neutrofilelor, indiferent de cauza acestora, la bolnavii cu istoric de depresie/ toxicitate indusa de medicamente la nivelul maduvei osoase, la pacientii cu depresie a maduvei osoase cauzata de boli concomitente, radioterapie sau chimioterapie si la bolnavii cu conditii hipereozinofilice sau cu afectiuni mieloproliferative. Un numar de 32 de pacienti cu istoric de neutropenie sau agranulocitoza induse de clozapina au primit olanzapina fara sa se inregistreze descresteri ale numarului lor initial de neutrofile. Sindromul neuroleptic malign (NMS): In trialurile clinice nu au existat cazuri raportate de NMS la bolnavii care au primit olanzapina. NMS, care este un complex simptomatologic cu potential letal, a fost raportat in asociere cu alte medicamente antipsihotice. Manifestarile clinice ale NMS constau din hiperpirexie, rigiditate musculara, stare mintala alterata si dovezi de instabilitate autonoma (puls sau tensiune arteriala neregulate, tahicardie, diaforeza si disritmii cardiace). Alte semne, suplimentare pot include cresterea creatin fosfokinazei, mioglobinurie (rabdomioliza) si insuficienta renala acuta. Intr-un astfel de caz sau in prezenta unei febre mari, fara alte manifestari clinice ale NMS, toate medicamentele antipsihotice trebuie intrerupte, inclusiv olanzapina. Olanzapina trebuie utilizata cu prudenta la pacientii cu istoric de convulsii sau care au conditii asociate cu convulsiile. Diskinezia tardiva: in studiile cu comparator de control, cu durata de un an sau mai scurta, olanzapina s-a asociat cu o incidenta semnificativ statistic mai mica a diskineziei tardive. Totusi, riscul de diskinezie tardiva creste odata cu expunerea pe termen mai lung la neuroleptice, astfel ca, daca la un pacient sub olanzapina apar semne de diskinezie tardiva, trebuie luata in considerare reducerea dozajului sau intreruperea produsului. Simptomele respective se pot accentua in timp sau pot chiar sa apara dupa intreruperea tratamentului. Date fiind efectele primare asupra SNC ale olanzapinei, este necesara prudenta atunci cand medicamentul este luat in asociere cu alte medicamente cu actiune centrala sau cu alcool. Pentru ca manifesta antagonism al dopaminei in vitro, olanzapina poate antagoniza efectele agonistilor directi sau indirecti ai dopaminei. Hipotensiunea posturala a fost observata infrecvent in trialurile clinice ale olanzapinei la varstnici. Ca si in cazul altor antipsihotice, se recomanda masurarea periodica a tensiunii arteriale la pacientii in varsta de peste 65 de ani. In trialurile clinice olanzapina nu s-a asociat cu cresteri persistente ale intervalurilor absolute QT. Numai opt din 1685 de bolnavi au avut cresteri ale intervalului QT in ocazii repetate. Totusi, ca si in cazul altor antipsihotice, este necesara prudenta la prescrierea olanzapinei impreuna cu alte medicamente cunoscute pentru faptul ca maresc intervalul QT, in special la varstnici.

Precautii - Zyprexa, tableta
Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiuni: potentialul altor medicamente de a afecta olanzapina: dozele unice de antiacide (aluminiu, magneziu) si de cimetidina nu au afectat biodisponibilitatea orala a olanzapinei. Totusi, administrarea asociata a carbunelui activat a redus biodisponibilitatea orala a olanzapinei cu 50 pana la 60%. Metabolismul olanzapinei poate fi indus de asocierea fumatului (la nefumatori, clearance-ul olanzapinei este cu 33% mai redus, iar semiviata terminala de eliminare este cu 21% mai lunga decat la fumatori) sau de tratamentul cu carbamazepina (clearance-ul este crescut cu 44%, iar semiviata terminala de eliminare este redusa cu 20% la administrarea impreuna cu carbamazepina). Fumatul si tratamentul cu carbamazepina induc activitatea citocromului P450 1A2. Farmacocinetica teofilinei, medicament metabolizat de citocromul P450 1A2, nu este modificata de olanzapina. Efectul inhibitorilor potenti ai activitatii P450 1A2 asupra farmacocineticii olanzapinei nu a fost studiat. Potentialul olanzapinei de a afecta alte medicamente: in trialurile clinice cu doze unice de olanzapina nu au fost evidente inhibitii ale metabolismului imipraminei/desipraminei (citocromii P450 2D6 sau P450 3A/P450 1A2), warfarinei (P450 2C9), teofilinei (P450 1A2) si diazepamului (P450 3A4 si P450 2C19). Olanzapina nu a manifestat interactiuni atunci cand a fost coadministrata cu litiu sau biperiden. A fost examinata capacitatea olanzapinei de a inhiba in vitro metabolismul exercitat de cei cinci citocromi principali. Studiile respective au evidentiat constante de inhibitie ale 3A4 (491 mM), 2C9 (751 mM), 1A2 (36 mM), 2C19 (920 mM) si 2D6 (89 mM) care, raportate la concentratii plasmatice ale olanzapinei de ordinul a aproximativ 0,2 mM, semnifica o medie a inhibitiei maxime exercitate de olanzapina asupra sistemelor P450 mai mica de 0,7%. Relevanta clinica a acestor constatari este necunoscuta. Sarcina si alaptare: sarcina: nu exista studii adecvate si bine controlate la femeile gravide. Pacientele trebuie avizate sa-si anunte medicul daca raman gravide sau daca intentioneaza sa ramana gravide in cursul tratamentului cu olanzapina. Avand in vedere faptul ca experienta acumulata la om este limitata, acest medicament trebuie folosit in cursul sarcinii numai daca beneficiul potential justifica riscul potential pentru fat. Lactatie: Olanzapina se excreta in laptele sobolanilor tratati in cursul lactatiei. Nu se stie daca olanzapina se excreta si in laptele uman. Pacientele trebuie avizate sa nu alapteze la san daca iau olanzapina. Efecte asupra capacitatii de a conduce sau de a folosi masini sau utilaje: din cauza ca olanzapina poate produce somnolenta, pacientii trebuie preveniti asupra operarii unor masini primejdioase, inclusiv vehicule cu motor.

Reactii adverse - Zyprexa, tableta
Frecvente (>10%): singurele efecte nedorite frecvente asociate cu utilizarea olanzapinei in trialurile clinice au fost somnolenta si cresterea in greutate. Cresterea in greutate a fost legata de un indice pretratament mai mic al masei corporale (BMI) si de practicarea unei doze initiale de 15 mg/zi sau mai mari. Ocazionale (1-10%): efectele nedorite ocazionale asociate cu utilizarea olanzapinei in trialurile clinice au inclus: ameteala, apetit crescut, edeme periferice, hipotensiune ortostatica si efecte anticolinergice tranzitorii, usoare, incluzand constipatie si gura uscata. In special in tratamentul precoce, s-au intalnit ocazional cresteri tranzitorii, asimptomatice, ale transaminazelor hepatice, ALT, AST. In studiile controlate activ, pacientii tratati cu olanzapina au avut incidente mai mici ale parkinsonismului, akatiziei si distoniei in comparatie cu dozele similare de haloperidol. In lipsa unor informatii amanuntite asupra istoricului preexistent de tulburari extrapiramidale individuale acute si tardive, in prezent nu se poate conchide ca olanzapina produce mai putina diskinezie tardiva si/sau alte sindroame extrapiramidale tardive. Rare (<1%): S-a raportat, rareori, reactie de fotosensibilizare. Alte constatari: nivelurile prolactinei plasmatice au fost crescute uneori, dar manifestarile clinice asociate (de ex. ginecomastie, galactoree, marire a sanilor) au fost rare. La majoritatea pacientilor nivelurile au revenit in domeniul normal fara intreruperea tratamentului. In rare cazuri s-au observat niveluri mari ale creatin fosfokinazei. Ca si in cazul altor medicamente neuroleptice, ocazional s-au constatat variatii hematologice asimptomatice.

Supradozare - Zyprexa, tableta
Experienta relativa la supradozele de olanzapina este limitata. In trialurile clinice, supradozajele acute accidentale sau intentionate au fost identificate la 67 de bolnavi. La pacientul care a luat cantitatea cea mai mare identificata pana in prezent, 300 mg, singurele simptome raportate au fost somnolenta si vorbire neclara (ebrioasa). La numarul limitat de pacienti care au fost evaluati in spitale dupa supradoza, inclusiv la bolnavul care a luat 300 mg, nu au existat observatii care sa indice modificari adverse ale analizelor de laborator sau ale EKG. Semnele vitale dupa supradozaje au fost de regula in limitele normale. Pe baza datelor de la animale, simptomele predictibile din supradozaj vor reflecta o exagerare a actiunilor farmacologice cunoscute ale medicamentului. Simptomele pot include somnolenta, midriaza, vedere neclara, deprimare respiratorie, hipotensiune si posibile tulburari extrapiramidale. Nu exista un antidot specific al olanzapinei; in consecinta, trebuie initiate masurile suportive adecvate. Trebuie luata in considerare posibilitatea implicarii mai multor medicamente. In cazul supradozajului acut, se stabileste si se mentine o cale respiratorie permeabila si se asigura oxigenare si ventilare adecvata. In supradozaje trebuie luata in consideratie folosirea carbunelui activat, pentru ca s-a demonstrat ca administrarea concomitenta a carbunelui activat scade biodisponibilitatea orala a olanzapinei cu 50 pana la 60%. Se poate lua in considerare, de asemenea, lavajul gastric (dupa intubatie, in caz ca pacientul este inconstient). Hipotensiunea si colapsul circulator trebuie tratate cu masurile adecvate, cum ar fi lichide intravenoase si/sau agenti simpatomimetici, cum ar fi noradrenalina (nu se vor folosi adrenalina, dopamina sau alti agenti simpatomimetici cu activitate beta-agonista pentru ca beta-stimularea poate agrava hipotensiunea din cadrul blocadei alfa induse de olanzapina). Pentru depistarea posibilelor aritmii, trebuie luata in considerare monitorizarea cardio-vasculara. Supravegherea medicala si monitorizarea stricta trebuie sa continue pana la restabilirea pacientului.